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傷病手当金の詳細と、障害年金との関わり

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傷病手当金と障害年金との関係

障害等級に該当するような障害状態になっても、障害認定日(原則、初診日から1年6月後)までは障害年金の支給はありません。

傷病手当金は、この「空白の1年6月」を埋める役割を果たしています。(障害年金の支給対象にならないような傷病でも、もちろん支給されます。)
但し、傷病手当金は健康保険の給付制度なので残念ながらサラリーマンなどの健康保険加入者にしか支給されません

傷病手当金

受給の要件

1.療養のため労務に服することができない

療養とは

ここでいう「療養」とは、必ずしも医療機関を受診し(健康保険の)医療給付を受けたときに限らず、いわゆる自宅療養のような場合でもよいとされています。
但し傷病による療養でない場合(美容整形など)は療養とみなされません。

労務に服することができないとは

あらゆる労務が全くできない状態とは解されていません。ごく軽微な内職的、あるいは副業的な労務であれば、場合によっては労務に服することができない状態であると認定されます。

2.連続した3日間の待期期間がある

待期期間とは労務に服することができない期間のことをいいます。従って、会社の公休日であっても問題ありません。また、有給休暇として給与の支給があっても待期期間となります。

この様な日が3日連続すると待期が完了し、その後の労務に服することができない各日につき、傷病手当金が支給されます。

待期期間の解説その1

3日間の待期が完了したので、その翌日から傷病手当金が支給されます。

待期期間の解説その2

連続する日数が2日では待期は完了しません。3日連続してはじめて待期完了となります。

待期期間の解説その3

1度待期が完了したら、同一の傷病であれば3日間の待期期間は改めて必要とされません。

3.その他要件

健康保険の被保険者(≒厚生年金の被保険者)でなければならなのはもちろんですが、たとえそうであっても、上記の期間が任意継続被保険者及び特例退職被保険者の期間であるときには支給されません。
(両者はいずれも、退職後に任意で健康保険への加入を継続する被保険者のことです。)

支給額

一日あたり支給額 = A ÷ 30 × (2/3)
Aは以下のようになります。

(支給開始日が属する月から、それ以前に連続した12ヶ月の標準報酬月額がある場合)
支給開始日が属する月以前の継続した12ヶ月の標準報酬月額の平均額

(支給開始日が属する月から、それ以前に連続した12ヶ月の標準報酬月額がない場合)
(a)、(b)いずれか少ない方の額となります。
(a)支給開始日が属する月以前の継続した各月の標準報酬月額の平均額
(b)28万円(この額は改定されることがあります)

平成28年4月から、法改正により支給額の計算法が変わりました。

報酬等との調整

傷病手当金と報酬等の調整

有給扱いになった等で報酬等を得ることができるときは、報酬等が上記で計算した支給額よりも少ない場合に限り、両者の差額を受給することができます。

この図の例ではAのケースが報酬等が全くないので全額が支給されます。Bのケースでは報酬等の差額が支給額となり、Cのケースでは傷病手当金は支給されません。

受給期間と受給できる日数

同一の傷病につき、支給開始から1年6月の間で上記の「労務に服することができない」、に該当した各日に支給されます。つまり、最大で1年6月分が支給されることになります。
なお、事業所の公休日であっても支給の対象となります。

継続給付

上記の待期が完成していれば、退職後であっても継続して受給することができます。就労期間中に有給休暇等で報酬が発生して傷病手当を受給していなかった場合でも支給されます。
但し、この場合は(任意継続被保険者期間を除く)1年以上の健康保険被保険者期間があったことが要件となります。

退職後の受給

就労期間中に3日間の待期が完成し、4日目以降に傷病手当金が支給されたときには(報酬が支払われた等の理由によって支給されない場合でも可)、退職後でも、要件を満たした各日に支給されます。

但し、退職日に出勤すると退職後は支給されません。
何を根拠にこのような制度運用がなされているのかよく分かりませんが、とにかく傷病手当金を受給している人は「退職日には絶対に出勤しない」と覚えておいてください。

傷病手当金と年金の受給調整

基本的には傷病手当金の受給期間が終了後に障害年金が支給されますが、障害認定日の例外に該当したり、あるいは初診日から1年6月が経過する前に治癒(症状の固定)した等の場合は、傷病手当金と障害年金の受給期間が重複することがあります。

このように同一の傷病につき同時に障害年金と傷病手当金の受給権が発生するときには、傷病手当金は支給停止となり障害年金(障害基礎年金と障害厚生年金)が優先して支給されます但し障害基礎年金と障害厚生年金の合計を360で割った額が傷病手当金を下回るときは、両者の差額分が傷病手当金として支給されます。

つまり、結果的に支給される総額は①傷病手当金の額、②障害基礎年金と障害厚生年金の合計を360で割った額のうち、いずれか高い方となります。

また、同様のしくみが老齢年金にも適用され、傷病手当金と老齢年金の受給権があるときには調整が行われます。

傷病手当金と年金の調整

上図Aのケースでは年金額が傷病手当金相当額に満たないため、年金額と傷病手当金相当額の差額分が傷病手当金として支給されます。一方、Bのケースでは年金額が傷病手当金相当額を上回るため、傷病手当金は支給されません。

調整の例外

下記に該当するときは調整は行われません。

障害基礎年金のみの場合

受給できるのが障害基礎年金のみで、障害厚生年金を受給することができない場合はこの調整は行われず、傷病手当金を全額受給することができます。

支給事由が異なる場合

障害年金と傷病手当金の支給事由となる傷病が異なる場合は調整は行われず、どちらも受給できます。


うつ病で障害認定されて障害年金を受給していた人が、ケガで休職したようなケースが該当します。

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